公認心理師 過去問
第9回(2026年)
問80 (応用心理学 問3)

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問題

公認心理師試験 第9回(2026年) 問80(応用心理学 問3) (訂正依頼・報告はこちら)

組織的事故は、単独で発生するものではなく、複数の事象が連鎖して発生するという考え方に該当するものを1つ選べ。
  • ヒヤリ・ハット
  • ヒューマンエラー
  • ハインリッヒの法則
  • スイスチーズ・モデル
  • スタンダードプリコーション

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この過去問の解説 (2件)

01

本問では、

組織的事故は、単独で発生するものではない

複数の事象が連鎖して発生するという考え方

という点がポイントになります。

選択肢1. ヒヤリ・ハット

不正解です。

ヒヤリ・ハットとは、重大事故に至らなかったものの、事故につながる可能性があった事象のことです。

 

選択肢2. ヒューマンエラー

不正解です。

ヒューマンエラーとは、人の判断ミスや操作の誤りによって生じたミスのことです。

選択肢3. ハインリッヒの法則

不正解です。

ハインリッヒの法則とは、1件の重大事故の背景には、300件のヒヤリ・ハットと29件の軽微の事故が存在するという考え方です。

選択肢4. スイスチーズ・モデル

正解です。

スイスチーズ・モデルとは、複数の事故防止策(防御壁)を立てていても、それぞれには欠陥(穴)があり、欠陥が重なることで事故が発生するというメカニズムを説明したモデルです。

選択肢5. スタンダードプリコーション

不正解です。

スタンダードプリコーションとは、感染症の有無にかかわらず全ての患者に対して行う標準的な予防策のことです。

まとめ

スイスチーズ・モデル:複数の事故防止策の欠陥が連鎖して事故が発生する
ハインリッヒの法則:重大事故の背景に多数の軽微な事故がある
という考えであることを押さえておきましょう。

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02

この問題で覚えておくポイントは以下の通りです。

事故が起こる背景には様々な作用機序が背景にあると思います。

では、問題を見てみましょう。

選択肢1. ヒヤリ・ハット

間違いです。

長期的にみて、配慮不足や長期的に見過ごしてしまい、重症転帰に発展するおそれのある事故です。

選択肢2. ヒューマンエラー

間違いです。

人員的な事故を指します。

選択肢3. ハインリッヒの法則

間違いです。

1件の重大な事故の背景には29件の軽度の事故と300件のヒヤリハットが存在するという意味です。

選択肢4. スイスチーズ・モデル

正解です。

事故は単独のミスでは起こりにくく、複数のミスがつながったとき(チーズの穴がつながったとき)に生じるという考えです。

 

選択肢5. スタンダードプリコーション

間違いです。

感染対策の標準予防策、すべての人の血液、体液、汗を除く分泌物・排泄物、傷のある皮膚や粘膜は、感染性病原体を含んでいる可能性があると考えて行動すべきという考え方です。

まとめ

典型的な事故の背景の考え方です。しくみも含めて丁寧に整理しておきましょう。

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